domingo, 30 de abril de 2017

Cefaleas primarias: Guía de manejo en pediatría

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 30 de Octubre de 2007)

Se considera que el 10% de los niños entre 5 y 15 años pueden tener migraña. En la actualidad el diagnóstico de dolor migrañoso se hace sobre la base de los criterios publicados en el año 2004 por la International Classification of Headache Disorders. Estos criterios amplían la duración de los episodios dolorosos que pasan a ser de hasta 72 horas, y acortan a 1 hora el límite inferior de duración de los episodios, dado que en los niños los episodios dolorosos frecuentemente son de corta duración. Se conserva la valoración del carácter pulsátil del dolor que además se exacerba con el ejercicio físico. El dolor puede ser de localización bifrontal o biparietal, la presentación dolor occipital puede requerir otros estudios de imagen. Estos criterios continúan valorando la asociación con sintomatología de tipo vagal, como palidez, nauseas o vómitos, y la exacerbación con la exposición a la luz.
El examen físico debe incluir una valoración del tono muscular, pares craneales, percusión de senos paranasales y fondo de ojo. Si del examen neurológico se sospecha la posibilidad de una cefalea secundaria, deben realizarse TAC o RNM.
El artículo de A. D. Hershey and P. K. Winner. Pediatric migraine: recognition and treatment. J.Am.Osteopath.Assoc. 105 (4 Suppl 2):2S-8S, 2005, revisan los aspectos actuales del tratamiento de la migraña en pediatría, estos autores continúan considerando que el tratamiento debe encaminarse hacia el tratamiento de las crisis agudas y el tratamiento preventivo, en especial en aquellos casos con crisis de migraña muy frecuentes.
Clasificación.
Las cefaleas primarias se clasifican en:
  • Migraña sin aura o común.
  • Migraña con aura.
  • Migraña complicada.
  • Cefalea tensional episódica.
  • Cefalea tensional crónica.
  • Cefalea primaria transformada en cefalea crónica diaria.
  • Cefalea en racimos.
Grados de intensidad de las crisis de cefalea.
  • Grado 1: Permite desempeñar las actividades cotidianas con un pequeño esfuerzo.
  • Grado 2: Permite desempeñar las actividades cotidianas con gran esfuerzo.
  • Grado 3: No ha podido realizar las actividades cotidianas con gran esfuerzo.
Factores desencadenantes de las crisis de cefalea.
  • Endógenos:
    • Hipoglucemia.
    • Cambios hormonales en la mujer.
  • Exógenos:
    • Estrés.
    • Cambios meteorológicos.
    • Alteraciones cuantitativas del sueño.
    • Cambios del ritmo de vida.
    • Rara vez alimentos o bebidas.

Manifestaciones clínicas.
Los síntomas que constituyen los pródromos son:

Excitatorios
Inhibitorios
Irritabilidad
Lentitud mental
Hipereactividad física
Cansancio
Hiperactividad psicomotriz
Dificultad de concentración
Actitud obsesiva
Alteraciones del habla
Ingeniosidad
Disnomia
Bostezos
Debilidad muscular
Hiperosmia
Sensación de frío anormal.
Hipersensibilidad
Anorexia
Antojos por determinados alimentos
Estreñimiento
Hiperactividad intestinal
Distensión abdominal
Hiperactividad urinaria

Sed

Irritabilidad cutánea


Diagnóstico.
La exploración neurológica debe centrarse al menos en los siguientes puntos:
  • Estado mental.
  • Signos meningeos.
  • Estudio oftalmológico.
  • Estudio de nervio facial.
  • Estudio de la lengua y paladar.
  • Extremidades superiores: déficit motor, dismetrias.
  • Extremidades inferiores: Fuerza, reflejos músculo-tendinosos profundos, dismetrias.
  • Equilibrio.
Los criterios diagnósticos de la migraña sin aura, de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) incluyen:
  • Historia de al menos 5 cefaleas que duren de 4 a 72 horas y que el dolor tenga al menos 2 de las siguientes características:
    • Unilateral.
    • Pulsatil.
    • Intensidad grave o intermedia.
    • Aumento por la actividad física.
  • Que exista al menos uno de los siguientes:
    • Náuseas o vómitos.
    • Fotofobia o fotofobia.
Criterios diagnósticos de la migraña con aura de la IHS: tener dos o mas cefaleas precedidas de aura. El aura ha de cumplir al menos tres de las siguientes características:
  • Uno o mas síntomas reversibles de localización cortical focal, de tronco cerebral o de ambos.
    • Desarrollo gradual durante mas de 4 minutos.
    • Duración no superior a 60 minutos.
    • La cefalea sigue al aura con intervalo libre de menos de 60 minutos.
Los síntomas mas frecuentes de aura son:
 
Aura visual clásica:
Escotomas centellenates
 
Fortificaciones espectrales
 
Fotopsias y deslumbramientos
Aura sensitiva:
Parestesias contralaterales en labios
 
Parestesias contralaterales en manos
 
Dificultad para pronunciar
Alteraciones del lenguaje:
Disfasia
 
Alexia afásica
Aura motora:
Debilidad motora contralateral
 
Movimientos involuntarios anormales
Otras mas raras:
Confusión
 
Ataxia, visión doble.
 
Los criterios diagnósticos de la migraña basilar, de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) incluyen criterios generales de migraña con aura mas al menos dos de los siguientes síntomas:
  • Pérdida de visión en los dos campos visuales.
  • Disartria.
  • Vértigo.
  • Hipoacusia.
  • Acúfenos.
  • Diplopia.
  • Ataxia.
  • Parestesias o paresias bilaterales.
  • Disminución del estado de alerta.
El estado de mal migrañoso exige una duración de la migraña de al menos 3 días y asociación de vómitos.
Los criterios diagnósticos de la cefalea inducida por abuso de analgésicos incluye:
  • Cefalea al menos 15 días al mes.
  • Uso diario de uno o mas analgésicos durante al menos tres meses.
  • Mejoría tras el cese del analgésico y desaparición del dolor en 1 mes.
  • Al menos uno de los siguientes criterios:
    • Consumo de 50 g de acetilsalicílico o su equivalente al mes.
    • Consumo de al menos 100 comprimidos al mes de analgésicos.
    • Uso de analgésicos narcóticos.
Los criterios diagnósticos de la cefalea tensional incluyen:
  • Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 días.
  • El dolor ha de tener al menos 2 de las siguientes características:
    • Calidad opresiva, no pulsátil.
    • Intensidad leve-moderada.
    • Localización bilateral.
  • Ha de cumplir con las 2 características siguientes:
    • No haber náuseas ni vómitos.
    • No fotofobia.
  • Historia y exploración compatible con cefalea primaria.
Los criterios diagnósticos de la cefalea en racimos incluyen:
  • Ataques de dolor intenso (al menos 10), unilateral, supraorbitario o sobre región temporal, que duran de 15 a 180 minutos (sin tratamiento).
  • El dolor se acompaña de al menos uno de los siguientes síntomas:
    • Hiperemia conjuntival.
    • Lagrimeo.
    • Congestión nasal.
    • Rinorrea.
    • Sudación de frente o cara.
    • Miosis.
    • Ptosis.
    • Edema palpebral.
  • Frecuencia de los ataques desde 1, a días alternos hasta 8 diarios. Cuando no existen periodos de remisión durante 1 año y/o las remisiones duran menos de 14 días hablamos de cefalea en racimos crónica.
Tratamiento de los episodios agudos.
Los aspectos relativos al tratamiento de la migraña en niños pueden consultarse en D. Lewis, S. Ashwal, A. Hershey, D. Hirtz, M. Yonker, and S. Silberstein. Practice Parameter: Pharmacological treatment of migraine headache in children and adolescents. Neurology 63:2215-2224, 2004. Para el tratamiento de las crisis migrañosas con o sin aura se recomiendan:
  • Crisis leve-moderada: AINE, si no mejoría en 2 horas triptanos.
  • Crisis grave: Triptanes, nueva dosis de triptán y AINE vía parenteral.
En general se observa buena respuesta al tratamiento con analgésicos no esteroideos, diversos estudios han mostrado beneficio del ibuprofeno a 7.5-10 mg/Kg/dosis como medicamento de primera línea. Hallazgos del ensayo publicado por L. Damen, J. K. Bruijn, A. P. Verhagen, M. Y. Berger, J. Passchier, and B. W. Koes. Symptomatic treatment of migraine in children: a systematic review of medication trials. Pediatrics 116 (2):e295-e302, 2005.
Profilaxis.
Las indicaciones del tratamiento preventivo de la migraña incluyen:
  • Frecuencia superior a 3 crisis al mes.
  • Ataques de intensidad severa que limitan la actividad cotidiana.
  • Crisis que responden mal a los tratamiento sintomáticos.
  • Auras frecuentes sin  cefalea posterior.
  • Crisis de migraña con aura en que ésta resulte incapacitante.
  • Intolerancia psicológica a las crisis de migraña.
Entre los factores a considerar para decidir instaurar tratamiento profiláctico de la migraña se encuentran:
  • Padecimiento de mas de 2-3 crisis por mes con incapacidad para desarrollar un ritmo normal de vida durante mas de 3 días.
  • Inefectividad de las medicaciones utilizadas para la crisis aguda o aparición de efectos secundarios a las mismas.
  • Utilización de medicación abortiva de la crisis mas de dos veces por semana.
  • Migraña complicada (hemiplégica, con aura prolongado).
El objetivo de la terapia profiláctica de la migraña es mejorar la calidad de vida de los pacientes, reduciendo la frecuencia de las crisis, severidad o duración. Se debe comenzar con fármacos que han de mostrado mayor efectividad y menos efectos adversos, la duración del tratamiento debe ser de 6 meses, si en este periodo se observa respuesta favorable, disminuyendo las crisis, se puede considerar el tratamiento intermitente. Aunque este tema ya fue tratado en Migraña en pediatría: Consideraciones sobre su diagnóstico y su tratamiento; mas recientemente S. Modi and D. M. Lowder. Medications for migraine prophylaxis. Am.Fam.Physician 73 (1):72-78, 2006; revisan el tratamiento profiláctico de la migraña.
Varios grupos de medicamentos se han utilizado con estos propósitos, antidepresivos, betabloqueantes, anticonvulsivos, antiinflamatorios no esteroideos, agentes bloqueantes de la angiotensina y bloqueantes de los canales del calcio.
  • Betabloqueantes: El propanolol (80-240 mg/día, dividido en 3-4 dosis) ha demostrado su efectividad en al menos 60 ensayos clínicos; otros betabloqueantes como el atenolol han mostrado una efectividad similar al propanolol. Entre los efectos secundarios se han comunicado, fatiga, disminución de la tolerancia al ejercicio, nausea, insomnio y depresión. Su uso se contraindica en pacientes con asma, cardiopatías, de base, hipotensión o diabetes. Es el único grupo de medicamentos en el que existe suficiente evidencia para su uso en niños como profilaxis de la crisis de migraña, donde se han utilizado dosis de hasta 60 mg/día, observándose un NNT de 1.5.
  • Antidepresivos: La amitriptilina (10-150 mg/día) es el fármaco que ha demostrado mayor efectividad (OR: 2.4; IC 95%: 1.1-5.4) en los casos de migraña complicado; sin embargo en las migrañas simples el propanolol continua siendo la mejor elección. Entre sus efectos secundarios se han descrito somnolencia, ganancia de peso, síntomas anticolinérgios como sequedad de boca. La utilización de otros antidepresivos como la fluoxetina en esta indicación no mejora los resultados obtenidos con amitriptilina. La amitriptilina se utiliza a dosis inicial de 0.25 mg/Kg/día, incrementándose progresivamente cada 2 semanas hasta 1 mg/Kg/día.
  • Anticonvulsivantes: En niños se ha obtenido buena respuesta con el topiramato a dosis de 2-3 mg/Kg/día (máx. 200 mg). Otro fármaco anticomicial con indicación en la epilepsia refractaria, el levetiracetam, a dosis de 125-250 mg dos veces al día ha demostrado también utilidad en el trabajo publicado por G. S. Miller. Efficacy and safety of levetiracetam in pediatric migraine. Headache 44 (3):238-243, 2004, como tratamiento preventivo de los episodios de migraña recurrente en niños. Existen suficientes evidencias de la utilidad del valproato (250-500 mg, dos veces al día) en la profilaxis de las crisis de migraña. En una revisión de la base de datos Cochrane se obserba un NNT de 3.1 (CI 95%: 1.9-8.9). Gabapentina y Topiramato se han mostrado también eficaces en esta indicación con un NNT similar al observado con valproato.
  • Antiinflamatorios no esterideos. Se ha utilizado en naproxeno para la profilaxis de las crisis de migraña.
  • Los antiserotoninérgicos, como ciproheptadina también han sido utilizados en la prevención de la migraña en niños a dosis de 0.4 a 0.8 mg/Kg/día.
  • Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Tanto el Candesartan (Atacand) como el Lisinopril se han mostrado efectivos en esta indicación.
  • Antagonistas de los canales del calcio. La evidencia existente con diltiacem o nifedipino es pobre y los resultados obtenidos no permiten asentar este grupo de medicamentos para esta indicación.
Dr. José Uberos Fernández

 
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