(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 9 de Junio de 2009)
El síndrome de Tourette, los tics o los
trastornos obsesivo-compulsivos han sido objeto del interés de
psiquiatras y clínicos durante décadas, que han sugerido múltiples
etiologías: factores genéticos, toxinas, factores infecciosos o
psocológicos.
El síndrome de Tourette es uno de
los diferentes tipos de tics que pueden ser clasificados en función de
su naturaleza en motores o fónicos o en función de su duración en
transitorios o crónicos. Hablamos de tics transitorios cuando estos
estan presentes por un periodo inferior a 12 meses y persistentes o
crónicos cuando la duración es superior a 12 meses. Si tanto los tics
vocales como motores están presentes durante un periodo superior a 1
año, el diagnóstico de síndrome de Tourette puede ser adecuado. Este
trastorno generalmente comienza a la edad de 5 a 7 años con tics simples
como espasmos palpebrales o faciales, que progresivamente e van
extendiendo al resto del cuerpo en sentido caudal. Los tics vocales
comienzan 1 o 2 años después del inicio de los tics motores y
generalmente consisten en gritos o gruñidos, mas complejos son la
repetición de palabras o parte de las palabras (ecolalia). Los pacientes
con tics crónicos describen una sensación premonitoria al inicio del
tic. Los tics tienden a ocurrir en salvas de duración variable. Los tics
tienden a empeorar con el estrés y hacia el final del día. El síndrome
de Tourette esta frecuentemente asociado a otros trastornos, hasta un
65% de los pacientes tienen criterios para diagnosticar un síndrome de
déficit de atención hiperactividad, hasta un 30% de los casos pueden
desarrollar un trastorno obsesivo compulsivo. En Paul J. Lombroso and
Lawrence Scahill.
Tourette syndrome and obsessive-compulsive
disorder. Brain and Development 30 (4):231-237, 2008;
se revisan aspectos relacionados con el tratamiento de estos trastornos
Trastornos obsesivo-compulsivos. Las
obsesiones son pensamientos o imágenes que pueden ir seguidas de conductas
compulsivas repetitivas. Las compulsiones se perciben como una forma de
reducir el daño o relajar la ansiedad que origina la percepción de la imagen
o el pensamiento desencadenante. La prevalencia de los trastornos obsesivo
compulsivos parecen estar influenciados por la edad, afectan a menos del 1%
de los niños, llegando a ser del 2-3% de los adolescentes o adultos.
PANDAS. Es el acrónimo inglés de Trastorno pediátrico autoinmune
neuropsiquiátrico (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated
with Streptococcus). Resulta de una respuesta inmunológica a la infección
por el estreptococo del grupo A. Se han propuesto cinco criterios
diagnósticos: a) Presencia de tics o trastornos obsesivo-compulsivos, b)
síntomas neuropsiquiátricos prepuberales, c) inicio súbito de los síntomas o
exacerbación súbita de los síntomas seguidos de periodos de completa
remisión, d) evidencia de asociación temporal entre el inicio de los
síntomas e infección estreptocócica, e) movimientos anormales durante las
fases de exacerbación. A pesar de ello, el diagnóstico de PANDAS es
controvertido, algunos estudios han querido identificar la presencia de
autoanticuerpos en sangre como responsables del proceso; otros estudios
implican a la presencia de linfokinas y linfocitos T reguladores.
En la planificación del tratamiento farmacológico interesa tener presente
los síntomas principales predominantes en cada caso y considerar beneficios
potenciales de cada medicación y efectos secundarios. El tratamiento mas
efectivo de los tics son los antipsicóticos incluyendo el haloperidol,
pimozide y risperidona. Haloperidol y pimozide son las medicaciones
antipsicóticas asociadas con mas efectos secundarios, que incluyen
diskinesia, acatisia, distonia, parkinsonismo, ganancia de peso, sedación,
disforia y fobia social. La dosis habitual de haloperidol es de 1 a 4 mg/día,
dividida en dos dosis. La dosis habitual del pimozide es de 2 a 6 mg/día en
una sola dosis; entre sus efectos secundarios se describen prolongación del
intervalo QT que puede obligar a disminuir la dosis. Mas recientemente
muchos clínicos han propuesto la utilización de antipsicóticos atípicos para
el tratamiento de estos trastornos. La risperidona, que bloquea los
receptores D2 y 5HT2, se ha mostrado mejor que placebo en varios ensayos
clínicos. Los agonistas alfa-2 se han utilizado tanto para el tratamiento de
los tics como del trastorno por déficit de atención-hiperactividad. La
clonidina a dosis de 0.15-0.3 mg/día, en 3 dosis diarias; es menos efectiva
que los antipsicóticos para reducir la frecuencia e intensidad de los tics,
aunque su perfil de seguridad la convierten frecuentemente en la primera
medicación para el tratamiento de niños con estos trastornos. Otro alfa-2
agonista, la guanfacina a dosis de 1.5-3 mg/día, en tres dosis diarias, se
ha mostrado superior a placebo en el tratamiento de los síndrome de déficit
de atención-hiperactividad con tics asociados. La utilización de
estimulantes es controvertida a la luz de algunos ensayos clínicos los que
no se desprende un efecto desfavorable en la evolución de los tics; a pesar
de ello, las medicaciones no estimulantes como la guanfacina o la
atomoxetina podrían considerarse en aquellos pacientes que no toleran la
medicación estimulante.
La clomipramina, un antidepresivo tricíclico que inhibe la recaptación de la
serotonina fue la primera medicación que se utilizó con éxito en el
tratamiento de los trastornos obsesivo-compulsivos. Parece que cada uno de
los fármacos que inhiben la recaptación de la serotonina son igualmente
efectivos en el tratamiento de los trastornos obsesivo compulsivos, si bien
los efectos secundarios comunicados son mayores para clomipramina que para
fluoxetina.
.
Dr. José Uberos Fernández
No hay comentarios:
Publicar un comentario