Profilaxis de la migraña con topiramato en adolescentes

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 23 de Marzo de 2010)

Muchos niños tienen episodios de cefalea con una frecuencia de 1 0 2 episodios al mes, en estos casos el tratamiento del dolor durante el episodio agudo puede ser suficiente; cuando la frecuencia es superior a un episodio de cefalea a la semana puede considerarse el tratamiento profiláctico. Algunos estudios han demostrado que el topiramato a bajas dosis puede tener utilidad en la profilaxis de la migraña en adultos. El ensayo clínico realizado por Lewis D, Winner P, Saper J, Ness S, Polverejan E, Wang S, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled study to evaluate the efficacy and safety of topiramate for migraine prevention in pediatric subjects 12 to 17 years of age. Pediatrics 2009;123:924-34; evalúa dos dosis de topiramato (50 y 100 mg/día) frente a placebo en niños migrañosos con edades comprendidas entre 12 y 17 años. Los autores observan que la dosis de 100 mg/Kg, pero no la de 50 mg/Kg resulta en una significativa reducción de los episodios de migraña. Las infecciones del tracto, respiratorio, parestesias o episodios de sibilantes se observan con mas frecuencia en el grupo tratado con topiramato. El principal inconveniente del topiramato para uso en adolescentes son las dificultades referidas durante su uso para la concentración. Surge no obstante otra cuestión de interés que deriva de la cuestión de si el topiramato es mas efectivo que otras medicaciones que han demostrado su utilidad en el tratamiento profiláctico de la migraña, a saber amitriptilina, propanolol o ciproheptadina. La diferencia de precio del topiramato en relación a amitriptilina o propanolol, que es hasta 20 veces superior, es una buena razón para dejar estos aspectos aclarados.

Se considera que el 10% de los niños entre 5 y 15 años pueden tener migraña. En la actualidad el diagnóstico de dolor migrañoso se hace sobre la base de los criterios publicados en el año 2004 por la International Classification of Headache Disorders. Estos criterios amplían la duración de los episodios dolorosos que pasan a ser de hasta 72 horas, y acortan a 1 hora el límite inferior de duración de los episodios, dado que en los niños los episodios dolorosos frecuentemente son de corta duración. Se conserva la valoración del carácter pulsátil del dolor que además se exacerba con el ejercicio físico. El dolor puede ser de localización bifrontal o biparietal, la presentación dolor occipital puede requerir otros estudios de imagen. Estos criterios continúan valorando la asociación con sintomatología de tipo vagal, como palidez, nauseas o vómitos, y la exacerbación con la exposición a la luz.

El examen físico debe incluir una valoración del tono muscular, pares craneales, percusión de senos paranasales y fondo de ojo. Si del examen neurológico se sospecha la posibilidad de una cefalea secundaria, deben realizarse TAC o RNM.

El artículo de A. D. Hershey and P. K. Winner. Pediatric migraine: recognition and treatment. J.Am.Osteopath.Assoc. 105 (4 Suppl 2):2S-8S, 2005, revisan los aspectos actuales del tratamiento de la migraña en pediatría, estoa autores continúan considerando que el tratamiento debe encaminarse hacia el tratamiento de las crisis agudas y el tratamiento preventivo, en especial en aquellos casos con crisis de migraña muy frecuentes.

Tratamiento de los episodios agudos:

• En general se observa buena respuesta al tratamiento con analgésicos no esteroideos, diversos estudios han mostrado beneficio del ibuprofeno a 7.5-10 mg/Kg/dosis como medicamento de primera línea. Hallazgos del ensayo publicado por L. Damen, J. K. Bruijn, A. P. Verhagen, M. Y. Berger, J. Passchier, and B. W. Koes. Symptomatic treatment of migraine in children: a systematic review of medication trials. Pediatrics 116 (2):e295-e302, 2005.
   
• Sumatriptan. P. W. Major, H. S. Grubisa, and N. M. Thie. Triptans for treatment of acute pediatric migraine: a systematic literature review. Pediatr.Neurol. 29 (5):425-429, 2003, demuestran la efectividad del sumatriptan en su formulación intranasal en el tratamiento de la migraña aguda en adolescentes.
• Los antagonistas de la dopamina como la proclorperazina y metoclorpramina han resultado útiles para disminuir los episodios migrañosos y actuar igualmente sobre los síntomas de nauseas y vómitos.

Tratamiento preventivo: Las indicaciones de medicación preventiva en migraña son la existencia de mas de 3-4 episodios de cefalea al mes con grave repercusión de la actividad diaria. Debe tenerse en cuenta que las indicaciones de medicamentos preventivos en la migraña provienen de recomendaciones hechas para adultos. La FDA norteamericana no tiene aprobado ningún medicamento para la indicación preventiva de migraña.

• Los antidepresivos tricíclicos, de los que el mas utilizado es la amitriptilina, han demostrado efectos beneficiosos en la prevención de los episodios de cefalea; la amitriptilina se utiliza a dosis inicial de 0.25 mg/Kg/día, incrementándose progresivamente cada 2 semanas hasta 1 mg/Kg/día.
• Los anticonvulsivantes han sido utilizados como tratamiento preventivo de la migraña en adultos con buenos resultados. En niños se ha obtenido buena respuesta con el topiramato a dosis de 2-3 mg/Kg/día (máx. 200 mg). Otro fármaco anticomicial con indicación en la epilepsia refractaria, el levetiracetam, a dosis de 125-250 mg dos veces al día ha demostrado también utilidad en el trabajo publicado por G. S. Miller. Efficacy and safety of levetiracetam in pediatric migraine. Headache 44 (3):238-243, 2004, como tratamiento preventivo de los episodios de migraña recurrente en niños.
• Los antiserotoninérgicos, como ciproheptadina también han sido utilizados en la prevención de la migraña en niños a dosis de 0.4 a 0.8 mg/Kg/día.
• Los betabloqueantes, y el propanolol en particular tienen en la actualidad una efectividad controvertida en el tratamiento preventivo de la migraña.
• Los bloqueantes de los canales del calcio, y en especial la flunaricina han demostrado ser útiles en la prevención de los episodios de migraña.

Dr. José Uberos Fernández