(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 2 de Agosto de 2011)
El síndrome de Rett es una grave trastorno del desarrollo neurológico que
tiene una incidencia de 1/10000 niñas a la edad de 12 años; lo que la
convierte en una causa importante de retraso mental genético de afectación
exclusivamente femenina. Debe su nombre a A. Rett, quien en 1966 describe
las manifestaciones clínicas del síndrome de 22 de sus pacientes. Es
característico que el desarrollo mental hasta la edad de 9-18 meses sea
normal, seguido por pérdida de las habilidades motoras finas y groseras, de
las habilidades sociales adquiridas y el desarrollo de movimientos
estereotipados de las manos. Existe gran variabilidad en cuanto a la
progresión de la enfermedad.
La ocurrencia
exclusiva del síndrome de Rett en hembras lleva a la hipótesis de la
ubicación del locus genético del síndrome ligado a alteraciones del
cromosoma X, y que dicha mutación es letal en varones al causar una
encefalopatía muy grave. En
Toyojiro Matsuishi, Yushiro Yamashita, Tomoyuki
Takahashi, and Shinichiro Nagamitsu. Rett syndrome: The state of clinical
and basic research, and future perspectives. Brain and Development 33
(8):627-631, 2011; re realiza una
revisión sbre el estado de conocimiento en síndrome de Rett.
La epilepsia se observa en el 70-90% de los pacientes con S. de Rett, la
morfologia de las convulsiones puede ser variable, convulsiones parciales
complejas, tónico-clónicas generalizadas y ausencias atípicas. Las
mutaciones en el gen MECP2 son las que se asocian con mayor frecuencia a
epilepsia, observándose mas frecuentemente entre los 7-12 años de edad. En
Basil Cardoza, Angus Clarke, Jodie Wilcox, Frances
Gibbon, Phil E. M. Smith, Hayley Archer, Anna Hryniewiecka-Jaworska, and
Mike Kerr. Epilepsy in Rett syndrome: Association between phenotype and
genotype, and implications for practice. Seizure 20 (8):646-649, 2011;
se revisan las manifestaciones convulsivas de 89 pacientes con S. de Rett.
EL gen responsable se identificó en 1999, la enfermedad se produce tras una
mutación en la proteína 2 que se une a la metil-CpG (MECP2).
Se ha descrito en la mayoría de los pacientes una mutación en el gen MECP2,
ligado al cromosoma X. Para su diagnóstico se utilizan los criterios de
Trevathan, revisado en el año 2001 y que se reproducen en la Tabla 1. La
utilización de estos criterios permite excluir otras causas de trastornos
neurodegenerativos y permite sentar las bases para el diagnóstico molecular
mediante la identificación de la mutación MECP2, que no debe ser utilizada
como elemento de primera línea en el diagnóstico. Hasta un 15% de los
pacientes con síndrome de Rett pueden no presentar todos los criterios
primarios de la enfermedad, aquellos pacientes que presentan al menos tres
de estos criterios decimos que padecen un síndrome de Rett atípico.
S. L. Williamson and J. Christodoulou.
Rett syndrome: new clinical and molecular insights.
Eur.J.Hum.Genet. 14 (8):896-903, 2006; proponen un algorítmo de
diagnóstico molecular del síndrome de Rett que reproducimos a continuación,
se fundamenta en primer lugar en determinar mediante PCR la mutación en los
exones 3 y 4 de la MECP2, que tiene una sensibilidad entre un 90-95%; sólo
en los casos en que esta determinación sea negativa se procede a determinar
los exones 1 y 2 de la MECP2. En los sujetos en que esta determinación sea
negativa y se observe todos los criterios clínicos necesarios (Tabla 1) se
puede determinar mediante PCR la existencia de otras mutaciones mas raras
también relacionadas con el síndrome de Rett como es la mutación en CDKL5,
relacionada con algunas variantes del síndrome de Rett.
La pérdida
insidiosa de las habilidades manuales es patognomónica de esta enfermedad y
puede ser un indicador temprano muy confiable, precediendo la aparición de
los movimientos estereotipados de manos. Simultáneamente, entre los 8 y 30
meses, se desarrollan las características pseudo-autistas, seguidas por el
característico movimiento de aplauso, retorcimiento y lavado de manos.
La desaceleración del crecimiento de la
cabeza es un hallazgo importante en el síndrome de Rett. En la mayoría de
los casos la desaceleración del crecimiento de la cabeza comienza entre los
4 y 6 meses y llega al segundo percentil para los 2-5 años.
El retraso en la aparición de la marcha o
el deterioro de los patrones normales de marcha son muy comunes. La mayoría
de las niñas caminan con piernas espásticas y base de sustentación ampliada.
Las niñas más jóvenes podrían tener dificultades en sentarse sin apoyo.
Las convulsiones son de aparición
habitual a una edad media de 4 años. Pueden ocurrir varios tipos de
convulsiones: gran mal, focal o generalizadas, mioclónicas o atónicas.
En
http://www.rettsyndrome.org/index.asp se puede consultar la página Web de la
Asociación Internacional del síndrome de Rett.
En su tratamiento es fundamental el apoyo multidisciplinario. El manejo
farmacológico requiere en muchas ocasiones la utilización de melatonina para
regular los trastornos del sueño y diversos agentes entre los que incluyen
los antipsicóticos, cisaprida, antidepresivos y antiarrítmicos para tratar
las diferentes manifestaciones clínicas, entre las que se incluye una
frecuencia elevada de síndrome de QT largo. La suplementación con folato,
recomendada por algunos autores a la luz de sus hallazgos de niveles de
folato reducidos en LCR de sus pacientes, no puede a la luz de los hallazgos
actuales seguir recomendándose.
Dr. José Uberos Fernández
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