Vigabatrina vs ACTH en el tratamiento de los espasmos infatiles.

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 7 de Noviembre de 2005)

   Los espasmos infantiles son una forma de epilepsia que se caracteriza por la presentación de espasmos, generalmente flexores, agrupados en episodios y que se asocian con un trazado electroencefalográfico típico de alto voltaje (ipsarritmia). Aproximadamente el 10% de los pacientes con espasmos infantiles tienen una esclerosis tuberosa de base.

En el tratamiento de los espasmos infantiles el tratamiento hormonal ha venido usándose desde 1958. En la década de los 90, la vigabatrina ha venido utilizándose y ganando popularidad sobre todo en Europa. Sin embargo en 1997, se comunicaron en un 30% de los pacientes adultos tratados con vigabatrina, defectos visuales que también han sido comunicados en niños.

La popularidad de la vigabatrina frente a los tratamientos actuales se debió en parte a la posibilidad de evitar los efectos secundarios del tratamiento con ACTH, que incluyen hipertensión arterial, infecciones, hipofunción adrenal y cardiomiopatía hipertrófica. Sin embargo, uno de los aspectos mas inquietantes de los hallazgos publicados recientemente es que los medicamentos que originan una activación de los receptores GABA, como es el caso de la vigabatrina, pueden estimular neurodegeneración y apoptosis, sobre todo cuando se utilizan en los periodos de desarrollo cerebral, periodos que son precisamente en los que los espasmos infantiles se presentan.

A. L. Lux, S. W. Edwards, E. Hancock, A. L. Johnson, C. R. Kennedy, R. W. Newton, F. J. O'Callaghan, C. M. Verity, and J. P. Osborne. The United Kingdom Infantile Spasms Study comparing vigabatrin with prednisolone or tetracosactide at 14 days: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 364 (9447):1773-1778, 2004, realiza un ensayo clínico donde se comparan ACTH. prednisolona oral y vigabatrina en pacientes con espasmos infantiles.

• Prednisolona: Se administran 10 mg cuatro veces al día durante 2 semanas, incrementándose a 20 mg tres veces al día si los espasmos continúan una semana después del inicio del tratamiento. Después de dos semanas de tratamiento con buena respuesta se inicia una reducción de la dosis, disminuyéndose 10 mg, cada 5 días.
• Tetracosactide (ACTH). Se administra IM, 0.5 mg (40 UI) a dias alternos durante 2 semanas. Si después de una semana de tratamiento no se consigue control de las convulsiones se incrementa la dosis a 0.75 mg (60 UI) a días alternos.
• Vigabatrina. Se administra oralmente a una dosis de 50 mg/Kg/día, repartida en 2 dosis. Se incrementa a 100 mg/Kg/día si después de 24 horas los espasmos continúan, y a 150 mg/Kg/día si después de 96 horas persisten las convulsiones.

Hasta el presente la mayoría de los ensayos clínicos controlados realizados son concluyentes sobre la utilidad de la ACTH en el tratamiento de los espasmos infantiles y el escaso beneficio obtenido con los esteroides orales. El ensayo clínico publicado por Lux A y cols., encuentra similares resultados entre prednisolona oral a altas dosis (2 mg/Kg) y ACTH (Synacthen Depot) a 0.5 mg/día (50 UI) tomado a días alternos.

   El mecanismo de acción de la ACTH en el tratamiento de los espasmos infantiles es desconocido, se ha propuesto un mecanismo regulador sobre la secreción de CRH; pero dado que que los corticoides orales pueden ser igualmente efectivos, otros mecanismos deben estar implicados. La dosis de ACTH recomendada varia de un país a otro, de los diferentes ensayos clínicos realizados se desprende que los tratamientos deben ser cortos (en la medida de los posible) y la dosis a utilizar de 3 UI/Kg. El porcentaje de recidivas después de tratamiento con ACTH es de aproximadamente 20%.

Por su parte en la revisión realizada por R. Riikonen. The latest on infantile spasms. Curr.Opin.Neurol. 18 (2):91-95, 2005, observa que la vigabatrina es menos efectiva que el tratamiento hormonal en los espasmos infantiles criptogénicos; sin embargo en pacientes con esclerosis tuberosa la vigabatrina seria de elección. En pacientes con espasmos infantiles criptogénicos, el número de pacientes con recidivas después de tratamiento hormonal o vigabatrina parece similar. El pronóstico de los pacientes que responden a bajas dosis de esteroides parece mejor que aquellos que precisan altas dosis de esteroides para su control.

De los datos de la literatura comentados podemos extraer las siguientes conclusiones:

• El tratamiento de elección de los espasmos infantiles no secundarios a esclerosis tuberosa es el ACTH.
• En pacientes con esclerosis tuberosa se observa mejor respuesta con la vigabatrina como tratamiento.

 Dr. José Uberos Fernández