Narcolepsia infantil

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 3 de Agosto de 2009)

La narcolepsia es un trastorno de la fase del sueño con movimiento ocular rápido que se caracteriza por excesiva somnolencia diurna, parálisis del sueño con alucinaciones que se producen al inicio del sueño o al despertar (alucinaciones hipnagógicas o hipnapómpicas, según el caso). La prevalencia del proceso se estima en 0.05% en USA y Europa, aunque en algunos países como Japón su prevalencia es superior (0.18%); hombres y mujeres se afectan con igual frecuencia. Los síntomas de la n arcolepsia generalmente comienzan durante la infancia.

La etiopatogenia de la narcolepsia permanece desconocida en la actualidad; algunos datos sugieren que se trata de un proceso neurodegenerativo con un desencadenante autoinmune en sujetos susceptibles. Aunque se trata de un proceso que se presenta en sujetos aislados, algunos análisis  de poblaciones indican la existencia de cierta agregación familiar. La hipocretina, también denominada orexina, han resultado ser péptidos hipotalámicos importantes en el control del sueño y el despertar. La hipocretina se ha identificado en células del hipotálamo dorsolateral quer tienen proyecciones al núcleo ceruleus, nucleos colinérgicos, rafé dorsal, amígdala, núcleo supraquiasmático y todos los niveles del cordón espinal. La hipocretina actúa predominantemente como neurotransmisor estimulante y modulador de la secreción de serotonina, histamina, acetilcolina, dopamina, GABA y actividad glutamato. Hasta la fecha se han descrito dos tipos de hipocretina (Hcrt-1 y Hcrt-2). Se ha podido comprobar que el LCR de los pacientes con narcolepsia y cataplejía presentan niveles indetectables de Hcrt-1. Niveles de Hcrt-1 inferiores a 110 pg/ml han demostrado ser diagnósticos de narcolepsia, estos niveles se asocian muy significativamente con pacientes que tienen HLA DQB1.

  La existencia de autoanticuerpos frente a Hcrt-1 se ha podido demostrar en algunos casos; no obstante no hay datos concluyentes que relacionen la existencia autoanticuerpos y el desarrollo generalizado de narcolepsia. Por desgracia, aunque frecuente, la reducción de los niveles de Hcrt-1 en LCR no es patognomónico de narcolepsia, algunos autores han comunicado series de pacientes con síndrome de Guillain-Barré, encefalomielitis aguda diseminada con afectación hipotalámica y algunos tumores cerebrales, tienen niveles de Hcrt-1 inferiores a 110 pg/ml.

La leptina es una hormona secretada por el tejido adiposo, implicada en la regulación del apetito. La activación de los receptores de la leptina en el núcleo ventromedial del hipotálamo resulta en una sensación de saciedad y reducción de la ingesta de alimentos. La reducción de los niveles de leptina en plasma origina obesidad, aspecto que también se ha observado en los pacientes con narcolepsia; parece que existe una asociación entre bajos niveles de Hcrt-1 y disminución de leptinas. La ghrelina es una hormona secretada en el fundus gástrico. La secreción de ghrelina es baja después de las comidas. Tioene especial interés la observación de que la ghrelina estimula la liberación de Hcrt, en tanto la leptina la inhiben. Estas observaciones pueden explicar la somnolencia que se produce después de las comidas.

Algunos pacientes tienen lesiones estructurales o anatómicas que explican una disminución en la liberación de Hcrt con narcolepsia secundaria; dichos procesos pueden incluir la esclerosis múltiple, encefalomielitis aguda diseminada, trastornos vasculares, encefalitis y trastornos degenerativos. En todos estos casos, la afectación hipotalámica es un hallazgo común.

La tétrada clásica de la narcolepsia incluye excesiva somnolencia diurna, cataplejia, alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño. Otros síntomas que pueden presentarse, aunque no forman parte de la sintomatología clásico es la presencia de sueño fragmentado y automatismos. La excesiva somnolencia diurna esta presente en todos los pacientes independientemente de la edad y puede manifestarse como excesiva dificultad para despertar por las mañanas o paroxismos de sueño irresistible durante una conversación. La cataplejia ocurre en el 60-90% de los pacientes con narcolepsia, es una pérdida transitoria del tono muscular generalmente en respuesta a una emoción como una sorpresa o susto; menos frecuentemente no es posible identificar el desencadenante emocional de este proceso. La pérdida del tono muscular es bilateral y puede desencadenar la caída del paciente al suelo. En las formas menos graves se pueden producir flexión de las rodillas, dificultad para mantener la cabeza, debilidad de los brazos, caída de los párpados, disartria o simplemente sensación de debilidad. La recuperación es rápida y no se sigue de estado de confusión postictal. Se cree que la cataplejía representa la exacerbación de la hipotonía que ocurre durante la fase REM del sueño, durante los ataques de cataplejía los reflejos osteotendinosos no pueden ser desencadenados, lo que permite diferenciar este trastorno de otros procesos en apariencia similares. Las alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas ocurren en el 60% de los casos de narcolepsia; pueden ser visuales, auditivas o sensoriales; frecuentemente coinciden con parálisis del sueño; cabe la posibilidad de confusión con terrores nocturnos. La parálisis del sueño hace referencia a la incapacidad de moverse, habitualmente ocurre durante el despertar, se afecta musculatura de brazos, piernas; los movimientos respiratorios y oculares están conservados. La parálisis del sueño ocurre por persistencia de la atonia REM tras el despertar. Los episodios duran de segundos a minutos y finalizan espontáneamente.

El primer paso en la evaluación de un paciente con sospecha de narcolepsia es obtener una historia detallada de los episodios y una exploración neurológica minuciosa encaminada a descartar la coincidencia de narcolepsia con otros procesos coincidentes como tumores, enfermedades desmielinizantes, etc. La historia clínica combinada con la polisomnografia son los elementos de que disponemos para hacer el diagnóstico de narcolepsia.

Las alternativas terapeuticas no farmacológicas para la narcolepsia incluyen la recomendación de la siesta de pocos minutis a 1 hora, el consumo de café y una dieta baja en hidratos de carbono y alta en proteinas. El tratamiento farmacológico durante décadas ha recaído en el uso de medicaciones estimulantes como la dextroamfetamina y metilfenidato. El metilfenidato es un inhibidor de la recaptación de dopamina y catecolaminas que aumenta el tiempo de estos neurotransmisores en el espacio sináptico. En Paul C. Peterson and Aatif M. Husain. Pediatric narcolepsy. Brain and Development 30 (10):609-623, 2008; se revisan las alternativas terapéuticas en la narcolepsia infantil.

Dr. José Uberos Fernández