Afectación cardiaca de las distrofias musculares

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 9 de Octubre de 2010)

Las distrofias musculares son un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por cansancio y debilidad muscular progresiva. El diagnóstico clínico descansa en la distribución y severidad de los grupos musculares afectos, tipo de herencia y sintomatología acompañante. La afectación cardiaca es un manifestación frecuente de las distrofias musculares y que no necesariamente se relaciona con el grado de miopatía esquelética. La mortalidad de origen cardiaco generalmente se relaciona con insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias malignas y bloqueo cardiaco completo.

Las distrofinopatías agrupan la distrofia muscular de Duchenne, distrofia muscular de Becker y la cardiomiopatía dilatada ligada al cromosoma X. En estas entidades la ausencia de la proteína distrofina (Duchenne), sus niveles disminuidos o la configuración espacial anormal (Becker) originan una mayor fragilidad celular muscular durante su contracción.

La incidencia de la distrofia muscular de Duchenne se estima en 1 caso por cada 2500 varones recién nacidos con una prevalencia de 6 casos por 100.000 varones. Se caracteriza por debilidad progresiva de piernas y cinturas escapular y pélvica. La distrofia muscular de Becker es una variante con mejor pronóstico y un inicio de los síntomas mas tardios, por lo general próximos a los 11 años. La cardiomiopatía ligada al cromosoma X tiene un curso rápidamente progresivo, la afectación de la musculatura esquelética no es uniforme.

Se ha estudiado la incidencia de afectación cardiaca en una serie de pacientes con enfermedad de Duchenne. Los defectos de conducción y la cardiomiopatía hipertrófica y dilatada son las primeras evidencias ECG y ecográficas en los primeros 10 años de vida, que se observan en el 100% de los pacientes alrededor de los 18 años de edad. Siendo la disfunción ventricular un predictor del riesgo de muerte en estos pacientes.  En la distrofia muscular de Becker la afectación cardiaca es menos prevalente (alrededor de un 80%) y la edad de inicio es mas tardía. En ambos tipos de distrofias la mortalidad por fallo cardiaco congestivo se aproxima al 50%. Entre las mujeres portadoras de distrofia muscular de Duchenne o Becker la prevalencia de miocardiopatía hipertróficas se aproxima al 40%, aumentando significativamente con la edad. Se recomienda un examen de funcionalismo cardiaco cada 5 años en madres portadoras de enfermedad de Duchenne.

La miocardiopatía ligada al cromosoma X se manifiesta en adolescentes varones, tiene un curso rápidamente progresivo con fallo cardiaco en 1-2 años.

Distrofia  muscular de Emery-Dreifuss. Se caracteriza por contracturas de codos, tendón de Aquiles, musculatura cervical posterior y musculatura de miembros inferiores con una distribución húmero-peroneal. Se transmite como un trastorno recesivo ligado al cromosoma X, tiene una prevalencia de 1 caso por cada 100.000 varones. Resulta de varias mutaciones en el gen STA, la proteína que codifica, la emerina, se localiza en la membrana nuclear interna y es responsable de la unión de la actina del citoesqueleto a la lámina nuclear y cromatina. Se ahn  descrito formas autosómicas dominantes y autosómicas recesivas, todavía mas infrecuentes. Las manifestaciones cardiacas de la distrofia de Emery-Dreifuss consisten fundamentalmente en trastornos de conducción.

Distrofia miotónica. Tiene un patrón de herencia autosómico dominante y se caracteriza por debilidad muscular progresiva, miotonia y diversas complicaciones multisistémicas, existen dos formas clínicas: tipo 1 y tipo 2. La distrofia miotónica tipo 1 es la forma mas frecuente de distrofia muscular de afectación a adultos. Tiene una prevalencia que oscila entre 2.1 y 14.3/100.000 habitantes. Las manifestaciones clínicas incluyen miotonia, debilidad de la musculatura facial, esternocleidomastoideo y musculatura distal de extremidades. Se ha descrito un aumento de severidad e inicio mas precoz de los síntomas con el paso de generaciones. En base al inicio de los síntomas se han descrito cuatro categorias clínicas: congénita, infantil, clásica (del adulto) de inicio precoz y de inicio tardío. La enfermedad se debe a una expansión del trinucleotido CTG en la región de codificación de una proteina kinasa de la distrofia miotónica, que pasa de 5 a 35 repeticiones en sujetos normales a varios cientos en sujetos afectos. Las manifestaciones cardiacas descritas consisten fundamentalmente en  bloqueos auriculo-ventriculares. El tipo 2 de distrofia miotónica tiene un curso clínico mas favorable que el tipo 1, la distinción se hace fundamentalmente en función de las bases expandidas que son CCTG. Las anomalías cardiacas al igual que en el tipo 1 consisten en trastornos de conducción.

Distrofia muscular congénita. Agrupa distintos trastornos hereditarios que se manifiestan por debilidad muscular de inicio entre el nacimiento y los 6 primeros meses de vida. Pueden tener un curso clínico lentamente progresivo o no progresivo. De forma ocasional este tipo de distrofias asocian disfunción ventricular izquierda.

Distrofia muscular fascioescapulohumeral. Es un trastorno autosómico dominante que tiene una prevalencia de 1 caso por cada 20.000 sujetos. Se afectan los músculos deltoides de forma asimétrica, y de forma tardía afecta a la musculatura abdominal, extensores de las piernas y musculatura pélvica. Se relaciona con una delección subtelomérica del cromosoma 4. Las  manifestaciones cardiacas son infrecuentes, de presentarse, habitualmente consisten en arritmias.

En M. C. E. Hermans, Y. M. Pinto, I. S. J. Merkies, C. E. M. de Die-Smulders, H. J. G. M. Crijns, and C. G. Faber. Hereditary muscular dystrophies and the heart. Neuromuscular Disorders 20 (8):479-492, 2010; se tratan de forma mas ampliada estos aspectos.

Dr. José Uberos Fernández