(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 12 de Agosto de 2008)
Las convulsiones febriles se definen por la presencia de convulsiones
durante una enfermedad febril, en ausencia de infección del sistema nervioso
central, trastorno hidroelectrolitico, sin antecedente de convulsiones
afebriles. Diversos autores han comunicado prevalencia de convulsiones
febriles diferentes en diferentes áreas geográficas, lo que sugiere que
factores genéticos o medioambientales podrían influir en su prevalencia. En
Abolfazl Mahyar, Parviz Ayazi, Mazdak Fallahi, and Amir Javadi.
Correlation Between Serum Selenium Level and Febrile
Seizures. Pediatric Neurology 43 (5):331-334, 2010;
se realiza un estudio transversal donde se analizan los niveles séricos de
selenio de 30 niños que padecen una convulsión febril simple y 30 niños
control. Los autores observan en los casos un valor de 44.9 (10.9) mcg/dl y
en los controles de 63 (9.8), diferencias estadísticamente significativas.
Aunque el diseño de esta artículo no permite inferir causalidad, abre la
puerta a nuevos estudios (preferiblemente de cohorte para investigar esta
relación causal. La importancia del selenio y glutation peroxidasa en la
patogénesis de la epilepsia ya fue sugerida por Shams y cols. (2007) en
experimentos realizados en ratones y confirmada en otros estudios en
humanos.
Las convulsiones febriles afectan al 2-5% de los niños entre 6 y 60 meses,
con un pico de máxima incidencia entre los 18 y 24 meses de edad. La duración de la
convulsión es inferior a 15 minutos, son generalizadas y ocurren sólo una
vez en un periodo de 24 horas en el transcurso de un proceso febril y en
ausencia de infección del SNC, historia de convulsiones afebriles o
alteración metabólica. En 1993, la Liga
Internacional contra la Epilepsia definió la convulsión febril como una
convulsión epiléptica, en presencia de fiebre y en ausencia de infección
intracraneal o causa definida. J. S. Millar.
Evaluation and treatment of the child with febrile
seizure. Am.Fam.Physician 73 (10):1761-1764, 2006; mas
recientemente, Subcommittee on Febrile Seizures Steering Committee on
Quality Improvement and Management.
Febrile seizures: clinical practice guideline for the
long-term management of the child with simple febrile seizures.
Pediatrics 121 (6):1281-1286, 2008; publica una guía de
práctica clínica para su manejo.
Las convulsiones febriles complicadas se caracterizan por ser de duración
mayor a los 15 minutos, ser focales, recurrencia en mas de una ocasión en un
transcurso de 24 horas, existen trastornos neurológicos conocidos de base,
como por ejemplo parálisis cerebral.
Las convulsiones se han subdividido en 2 categorías simples y complejas. Las
convulsiones febriles simples tienen una duración inferior a 15 minutos, son
generalizadas y ocurren sólo en un periodo de 24 horas. Las convulsiones
febriles complejas son prolongadas (> de 15 minutos), son focales y se
presentan mas allá de un periodo de 24 horas.
Para un niño que ha experimentado una
convulsión febril existen 4 puntos que deben aclararse a los padres, que
focalizan su preocupación y que podrían modificarse con la instauración de
un tratamiento efectivo: disminución del coeficiente de inteligencia,
aumento del riesgo de recurrencia, aumento del riesgo de epilepsia y muerte.
En ningún caso, se ha podido demostrar que la recurrencia de una convulsión
febril simple se asocie con disminución del coeficiente de inteligencia. En
relación al riesgo de desarrollar epilepsia la situación no esta tan clara,
los niños que desarrollan una convulsión febril simple por debajo de los 7
años tienen el mismo riesgo de desarrollar epilepsia que la población
general (<1%).Sin embargo, los niños que tienen múltiples episodios de
convulsiones febriles simples, desarrollan el primer episodio por debajo de
los 12 meses o tienen historia familiar de epilepsia, tienen un riesgo mayor
que la población general (2.4%).
Entre los factores de riesgo de recurrencia de una convulsión febril se han
descrito los siguientes: Edad inferior a los 18 meses, duración de la fiebre desde su inicio a
la aparición de la convulsión febril, el riesgo de recurrencia es mayor
en presencia de corto intervalo entre inicio de la fiebre y la
convulsión, antecedentes familiares de convulsiones
febriles, antecedentes familiares de epilepsia y fiebre alta. El riesgo de recurrencia en posteriores
episodios febriles depende fundamentalmente del tiempo transcurrido desde el
episodio convulsivo: en los 12 meses siguientes el riesgo de recurrencia es
del 50%, 12 meses en adelante el riesgo es del 30%. El riesgo de desarrollar
epilepsia por encima de los 7 años de edad es 1% mayor que la población
general. M. Vestergaard, C. B. Pedersen, P. Sidenius, J. Olsen, and J.
Christensen.
The long-term risk of epilepsy after febrile seizures
in susceptible subgroups. Am.J.Epidemiol. 165 (8):911-918, 2007;
publican este estudio de cohortes históricas para evaluar el riesgo de
epilepsia después de convulsión febril. En este estudio sobre una población
de 1.500.000 personas el porcentaje de epilepsia con historia de convulsión
febril previa fue de 5.9% (IC 95%: 5.7%-6.2%). El riesgo de recurrencia de
la convulsión fue 26 veces mayor en los 3 meses siguientes a la primera
convulsión febril y disminuye conforme pasan los meses. En cuanto al riesgo
teórico de muerte como consecuencia de una convulsión febril simple, no
existe una documentación fiable al respecto, aunque a nivel teórico es
posible fundamentalmente como consecuencia de traumatismos (caídas),
arritmia cardiaca o aspiraciones.
La asociación entre convulsiones febriles
y epilepsia puede ser explicada por diferentes mecanismos:
1. La convulsión febril es la primera
manifestación de una epilepsia subyacente.
2. Las convulsiones febriles prolongadas
pueden alterar el desarrollo del cerebro y originar epilepsia.
3. Los resultados de los estudios podrían
sobreestimar la frecuencia de evoluciones desfavorables en pacientes con
convulsiones febriles, circunstancia que estaría en relación con la
calidad de los registros que utilizamos para estos estudios.
La Academia Americana
de Pediatría publica en 1996 la Guía de manejo de las convulsiones
febriles no complicadas: Subcommittee on Febrile Seizures American
Academy of Pediatrics.Provisional Committee on Quality Improvement.
Practice Parameter:
The Neurodiagnostic Evaluation of the Child With a First Simple Febrile
Seizure. Pediatrics 97 (5):769-772, 1996. Como puntos fundamentales
de este informe destacan:
-
Recomendación de realizar punción lumbar en todos los niños con una primera convulsión febril por debajo de los 12 meses. Optativo de 12 a 18 meses.
-
El EEG no se indica de forma rutinaria en la primera convulsión febril no complicada.
-
La realización de pruebas analíticas: hemograma, electrolitos séricos, glucosa, calcio, fósforo no se indica de forma rutinaria.
-
La realización de pruebas de imagen: TAC o RNM no se indica de forma rutinaria en la primera convulsión febril simple. Las guías de práctica clínica no recomiendan la realización de pruebas de imagen de forma rutinaria en una convulsión febril simple; sin embargo, en los casos de convulsiones febriles complejas nos movemos en el terreno de la indefinición. Sobre este aspecto se puede consultar el artículo de D. Teng, P. Dayan, S. Tyler, W. A. Hauser, S. Chan, L. Leary, and D. Hesdorffer. Risk of intracranial pathologic conditions requiring emergency intervention after a first complex febrile seizure episode among children. Pediatrics 117 (2):304-308, 2006; donde se evalúa de forma retrospectiva la rentabilidad diagnóstica de las técnicas de imagen en pacientes con convulsiones febriles complejas. En este estudio se observan anormalidades en la tomografía computorizada en sólo 5% de los pacientes con convulsiones febriles complejas. Estos datos, unidos a otros estudios similares publicados recientemente, parecen indicar que en la valoración de urgencias de una primera convulsión febril compleja, la realización de pruebas de imagen puede ser innecesaria.
Los puntos a tener en cuenta en el diseño del
tratamiento de las recurrencias de las convulsiones febriles son: la
efectividad de los anticomiciales tomados de forma continua o intermitente
en las recurrencias de las convulsiones febriles, la utilidad del control de
la fiebre con antipiréticos en el control de las recurrencias, los
potenciales efectos secundarios de los tratamientos anticomiciales. Sobre la
base del riesgo y beneficio, ni el tratamiento continuo, ni el intermitente
se indican en pacientes con un solo episodio de convulsión febril simple.
Entre los efectos ecundarios de los anticomiciales se han descrito, aunque
de forma excepsional, hepatotoxicidad fatal, trombopenia, alteraciones
gastrointestinales, pancreatitis, pérdida o ganancia de peso, irritabilidad
o letargia. Por otro lado, no debe perderse de vista que el riesgo de
recurrencia o desarrollo de epilepsia en un episodio convulsivo febril
simple, aislado, es mínimo.
Fenobarbital. Se ha mostrado útil para
evitar la recurrencia de las convulsiones febriles, reduciendo el riesgo de
recurrencia de un 5-50% por año. Los efectos secundarios incluyen
hiperactividad, letargia, trastornos del sueño y reacciones de
hipersensibilidad. El fenobarbital se recomienda a dosis de 5-8
mg/Kg/día en lactantes de 2 a 24 meses de edad y por encima de los 2 años de
edad el fenobarbital puede usarse a una dosis de 3-5 mg/Kg/día
Primidona. A dosis de 15-20 mg/Kg/día
también se ha mostrado eficaz para reducir la recurrencia de
convulsiones febriles. Los efectos adversos son similares a los descritos
para el fenobarbital.
Ácido valproico. Esta bien documentada
la disminución del riesgo de recurrencia de convulsiones febriles en niños
en tratamiento con valproato. Como efectos secundarios se han comunicado de
forma excepcional una hepatopatía grave en niños con menos de 2 años y
trombopenia. La dosis es de 10-15 mg/Kg/día con una dosis máxima de 60 mg/Kg/día.
Carbamacepina y Fenitoína. No se han
mostrado útiles para tratar las recurrencias de las convulsiones febriles
La utilización del diazepan intermitente mediante canuletas rectales o
supositorios se ha relacionado con una disminución de la recurrencia de
convulsiones febriles. Aunque la recurrencia de las convulsiones puede originar gran ansiedad
en la familia un informe de la Academia Americana de Pediatría: Subcommittee on Febrile Seizures American Academy of
Pediatrics.Committee on Quality Improvement. Practice Parameter:
Long-term Treatment
of the Child With Simple Febrile Seizures. Pediatrics 103
(6):1307-1309, 1999; recomienda abstenerse de iniciar profilaxis en las
convulsiones febriles simple. En los casos con gran carga de ansiedad
familiar el tratamiento intermitente con diacepam rectal puede ser
considerado.
El diazepan oral (Diazepan sol. gotas
®, 2 mg/ml), tomado al inicio del
proceso febril a una dosis de 0.3 mg/Kg/día, repartido cada 8 horas, durante
un periodo de 48 horas es útil para reducir las recurrencias de convulsión
febril en hasta un 44%.
Dr. José Uberos Fernández
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