Déficit de atención-hiperactividad: tratamiento de las conductas de oposición y desafiantes

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 3 de Baril de 2008)

El síndrome por déficit de atención-hiperactividad es un trastorno del desarrollo que afecta al 5-10% de los niños en edad escolar y al 4.5% de los adultos. Los hallazgos clínicos incluyen inatención, hiperactividad motora e impulsividad. Con una frecuencia mucho mayor a la que cabría esperar en la población general, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad se asocia con comportamientos de oposición y actitudes desafiantes, su presencia puede complicar considerablemtne el manejo del problema. Aunque en su inicio y en su desarrollo ambos trastornos pueden considerarse problemas diferentes, de hecho algunos autores así los consideran, lo cierto es que algunos estudios obtienen importantes correlaciones entre ellos. El artículo de M. E. Bangs, P. Hazell, M. Danckaerts, P. Hoare, D. R. Coghill, P. M. Wehmeier, D. W. Williams, R. J. Moore, and L. Levine. Atomoxetine for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder and oppositional defiant disorder. Pediatrics 121 (2):e314-e320, 2008; evalúa el tratamiento de los trastornos de deficit de atención/hiperactividad con conductas de oposición con atomoxetina, mas adelante volveremos sobre sus resultados.

Etiopatogenia.

Diversos factores se han relacionado con el desarrollo de este trastorno:

• Genéticos. Los índices de concordancia entre gemelos monocigotos para este trastorno se ha estimado en cerca de un 80%. Así mismo se ha constatado la relación entre el desarrollo del trastorno y el gen para el receptor de la dopamina D4 (DRD4).
• Entorno. Aunque no universalmente aceptados estudios recientes han demostrado una relación entre el desarrollo del trastorno y la visión de la televisión. Otros factores como el nivel de instrucción de los padres o el nivel socioeconómico también se han relacionado con el desarrollo del trastorno.

En los últimos años se han realizado considerables hallazgos que intentan explicar la etiopatogenia de este trastorno; en la mayoría de los estudios se observa un papel importante del cerebelo en el desarrollo del síndrome. Las anomalías estructurales del cerebelo mas consistentemente observadas consisten en una disminución del volumen del vermix cerebeloso; hallazgos de importancia si consideramos que tradicionalmente el cerebelo se ha considerado como una estructura de control fundamentalmente motor. En S. Mackie, P. Shaw, R. Lenroot, R. Pierson, D. K. Greenstein, T. F. Nugent, III, W. S. Sharp, J. N. Giedd, and J. L. Rapoport. Cerebellar development and clinical outcome in attention deficit hyperactivity disorder. Am.J.Psychiatry 164 (4):647-655, 2007; se incide en el papel del cerebelo en la regulación de la información temporal, memoria verbal y regulación emocional.

En el estudio de S. Mackie y cols. se observa que el grado de hipoplasia del vermix cerebeloso superior se relaciona con la severidad de los síntomas de inatención-hiperactividad.

Diagnóstico.

En el artículo de Alison Schonwald. Update: attention deficit/hyperactivity disorder in the primary care office. Curr Opin Pediatr 17:265-274, 2005, se revisa el estado de conocimiento sobre los trastornos por déficit de atención-hiperactividad. Los criterios diagnósticos del trastorno por déficit de atención vienen recogidos en la clasificación DSM-IV, estos criterios consideran los item de déficit de atención, hiperactividad e impulsividad antes de los 7 años de edad:

La Academia Americana de Pediatría recomienda en su Guía para el manejo del déficit de atención-hiperactividad (Jerry L. Rushton, Kathryn E. Fant, and Sarah J. Clark. Use of Practice Guidelines in the Primary Care of Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics 114:23-28, 2004), realizar una minuciosa historia clínica obteniendo datos tanto de los padres como de los cuidadores o profesores en la escuela. Por tanto, el diagnóstico debe sustentarse tanto sobre la aplicación de los criterios del DSM-IV, impresión de los padres, de los profesores y otros factores coexistentes. A este respecto se han elaborado modelos de cuestionarios para valoración por el profesor (puede consultarse en: Alfonsa Lora Espinosa. Déficit de atención e hiperactividad en el niño y adolescente. 2005).

Existen una serie de patologías que suelen asociarse con los trastornos por déficit de atención-hiperactividad:

• Enuresis: se considera que el 40% de los pacientes con enuresis tienen trastornos de déficit de atención-hiperactividad, con predominio del subtipo con defecto de la atención sobre la hiperactividad.
• Trastornos del sueño. En general se considera que los trastornos del sueño observados en estos niños puede ser consecuencia de la  medicación estimulante. Sin embargo, diversos ensayos clínicos comparando pacientes con déficit de atención-hiperactividad tratados con metilfenidato o placebo muestran que los trastornos del sueño se observan en esta patología independientemente del tratamiento utilizado. Se desccriben en estos pacientes mayor duración de los ciclos REM del sueño, mas ciclos de sueño y mayor actividad muscular durante las fases de sueño ligero.
• Crecimiento. Diversos estudios han relacionado el retraso del crecimiento observado en estos pacientes con la medicación estimulante, aunque estas diferencias son estadísticamnte significativas, clínicamente son poco relevantes.
• Frecuencia cardiaca y tensión arterial. Se han comunicado pequeños incrementos en estos parámetros en pacientes tratados con metilfenidato de liberación retardada, pero estos cambios no son dosis dependiente.
• Caries. Se observa con mayor frecuencia en pacientes con déficit de atención-hiperactividad. La medicación estimulante origina sequedad de mucosas, lo que podría estar en el origen del problema.
• Ferropenia. Se ha documentado que los pacientes con déficit de atención-hiperactividad tienen valores de ferritina inferiores que los pacientes sin esta patología y que la severidad del trastorno se relaciona con el grado de ferropenia. Estos hallazgos aislados, deben confirmarse con mas estudios.
• Trastornos psiquiátricos. Se considera que entre el 10-40% de los pacientes pueden desarrollar trastornos psiquiátricos mayores del tipo de la depresión, con riesgo de suicidio casi 3 veces mayor que la población general.

Tratamiento.

La primera línea de tratamiento del trastorno por déficit de atención-hiperactividad lo constituyen los estimulantes se utilizan dos grupos de sustancias con diferencias en cuanto a vida media: metilfenidato y derivados, y amfetamina y derivados.

Recientemente se ha aprobado un medicamento no estimulante para el tratamiento del déficit de atención-hiperactividad por FDA de USA. Se trata de la atomoxetina un recaptador selectivo de la noradrenalina que tiene una efectividad similar a los estimulante y tiene su indicación en niños de mas de 6 años o adultos con trastorno por déficit de atención-hiperactividad. Se administra una o dos veces al día y puede discontinuarse el tratamiento de forma brusca sin problemas. Como efectos secundarios se ha relacionado con la aparición de tics e incrementos de la tensión arterial poco acusados. En el ensayo de M. E. Bangs y cols. las dosis utilizados oscilan entre 0.8 y 2.1 mg/kg/día. Este ensayo obtiene una reducción significativa de los síntoma de oposición en los pacientes con trastornos de déficit de atención e hiperactividad.

Otros medicamentos como imipramina o agonistas alfa-2-adrenérgicos también pueden estar indicados.

En los pacientes con retraso mental se ha utilizado con  buenos resultados la risperidona.

Dr. José Uberos Fernández