(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 4 de Diciembre de 2006)
El desarrollo del sistema nervioso autónomo esta íntimamente relacionado con
el desarrollo del sistema nervioso sensorial. Ambos tienen su origen en las
células de las crestas neurales pluripotenciales; estas células migran y
originan la formación de los ganglios nerviosos sensoriales o autonómicos. A
lo largo de su migración la exposición a diversos factores de crecimiento
determina la maduración en un sentido u otro. Se ha postulado que algún
trastorno genético que afectase a la migración de estas células originaría
alteraciones en la diferenciación de las células sensoriales o autonómicas.
Diversos factores de crecimiento se han identificado y juegan un papel
crítico en el desarrollo del sistema nervioso autónomo (MASH1, PHOX).
Aunque
tradicionalmente se acepta que los sistemas simpático y parasimpático son
antagónicos, esto no siempre es cierto (ver Tabla). Gran variedad de
las funciones del sistema nervioso autónomo periférico son reguladas por los
núcleos autonómicos centrales.
Algunos de los trastornos autonómicos son apreciables ya al nacimiento o
durante el primer año de vida, en ocasiones resultado de trastornos
genéticos que interfieren con la migración neuronal, otros como resultado de
la prematuridad o de disfunción central generalizada.
Neuropatías sensoriales y autonómicas hereditarias. Con excepción de
la neuropatía espinal sensorial hereditaria que tiene una herencia
autosómica dominante y se manifiesta en la segunda década de vida, los otros
trastornos tienen una herencia autosómica recesiva y son evidenciables desde
el nacimiento. La insensibilidad al dolor y la anhidrosis son as
manifestaciones mas frecuentes.
Disautonomía familiar. El gen ligado a este trastorno es el IKBKAP,
relacionado con la síntesis de una protein-kinasa. El 99% de los pacientes
con disautonomía familiar son homocigotos para una mutación en el intrón 20,
que origina una drástica disminución en la expresión de esta proteína kinasa.
Los estudios histológicos han demostrado disminución de las pequeñas
neuronas y neuronas no mielinizadas del sistema nervioso periférico
sensitivo y autónomo. La percepción del dolor y la temperatura esta
disminuida, aunque menos que en las otras neuropatías sensoriales
hereditarias. Los reflejos corneales y tendinosos están hipoactivos, la
sensibilidad dolorosa cutánea y ósea esta disminuida, aunque no ausente. La
sensibilidad visceral esta conservada. La percepción de los sabores esta
disminuida, como consecuencia de la disminución de pailas fungiformes. Con
la edad la sensibilidad vibratoria disminuye y dificulta la coordinación
motora. Los trastornos autonómicos son frecuentes y afectan tanto a tractos
nerviosos periféricos como centrales. La ausencia de lágrimas, el reflujo
gastroesofágico aumentado facilita los procesos aspirativos y la enfermedad
pulmonar crónica. Los episodios de nauseas y vómitos pueden ser
desencadenados por estrés emocional o físico, durante estos episodios no son
infrecuentes la taquicardia y la hipertensión. Las alteraciones vasomotoras
y cardiovasculares se manifiestan por eritema cutáneo e hiperhidrosis;
durante estos episodios los pacientes pueden manifestar tanto hipertensión
marcada como episodios de hipotensión postural sin taquicardia compensadora.
Existe hiperrespuesta a los agentes colinérgicos y adrenérgicos
administrados por vía subdérmica.
La siguiente Tabla reproduce las manifestaciones por aparatos asociados a
los trastornos del sistema nervioso autónomo.
Insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis. Se debe a una
mutación en el receptor de la tirosina kinasa neurotrófico tipo 1. Se
caracteriza por anhidrosis, que es probablemente secundaria a una lesión en
los núcleos simpáticos toracolumbares. Como resultado de la anhidrosis los
episodios de fiebre son frecuentes. La insensibilidad al dolor es profunda y
puede originar automutilizaciones. La anhidrosis también contribuye al
aspecto de la piel que es mas fina, con liquenificación de las palmas, uñas
distróficas y áreas de hipotricosis en el cuero cabelludo. Como reflejo de
la disfunción parasimpática los pacientes presentan miosis que desaparece
con la instilación de mecolil. A diferencia con los pacientes de
disautonomía familiar la respuesta emocional es normal, no hay acrocianosis
y la respuesta cardiovascular es normal. La sensibilidad térmica esta
disminuida, pero los reflejos osteotendinosos están intactos. La hipotonía y
los trastornos del desarrollo son frecuentes, se ha descrito a sociado a
trastornos de hiperactividad.
Síndrome de Allgrove. Se debe a una alteración en el locus 12q13. Inicialmente denominado síndrome de triple A,
descrito en 1978 y con herencia autosómica recesiva. Se caracteriza por la
triada de resistencia a la ACTH, acalasia y alácrima. La edad de inicio de
estas manifestaciones es variable y algunas de estas manifestaciones pueden
estar ausentes en algún paciente. La disfagia esta presente y es secundaria
a la acalasia y a la ausencia de secreciones salivales. Las manifestaciones
neurológicas son secundarias a la degeneración sensorial y motora,
neuropatía óptica y degeneraciones cerebelosas. Las alteraciones autonómicas
predominantes involucran al sistema nervioso parasimpático e incluyen
alácrima, síndrome sicca, queratoconjuntivitis, anormalidades pupilares con
hipersensibilidad a la pilocarpina y alteraciones en la acomodación visual.
Otras alteraciones autonómicas menos frecuentes pueden ser consultadas en la
revisión de F. B. Axelrod, G. G. Chelimsky, and D. E. Weese-Mayer.
Pediatric autonomic disorders. Pediatrics 118
(1):309-321, 2006.
Dr. José Uberos Fernández
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