Encefalitis herpética en pediatría

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 8 de Junio de 2009)

La encefalitis por herpes simple tiene una mortalidad del 70% si no se instaura tratamiento precoz. En Xavier De Tiege, Flore Rozenberg, and Benedicte Heron. The spectrum of herpes simplex encephalitis in children. European Journal of Paediatric Neurology 12 (2):72-81, 2008; se presenta una revisión del estado actual del conocimiento de la encefalitis por herpes simple. Herpes simple es la causa mas frecuente de encefalitis esporádicas en países occidentales. Se estima una inciodencia de 1-4 casos por millón de personas y año. Presenta una distribución bimodal con afectación de 2 grupos etarios, de los que 1/3 de los casos corresponden a población pediátrica entre 6 meses y 3 años; afectáqndose el 50% de la población por encima de los 50 años. Después del periodo neonatal la encefalitis por herpes simple esta originada por el serotipo 1, el herpes tipo 2 esta ocasionalmente implicado. Existe igual afectación entre géneros.

Las manifestaciones clínicas pueden incluir fiebre, alteraciones del nivel de conciencia y defectos motores de diverso tipo con convulsiones. La presencia de signos meníngeos como rigidez de nuca, cefalea, vómitos y fotofobia pueden también encontrarse. Si bien la fiebre es un síntoma constante de la enfermedad, en los primeros días puede estar ausente. La manifestaciones clínicas iniciales pueden ser en ocasiones poco específicas y algunos autores recomiendan tratamiento con aciclovir en todos los casos de meningoencefalitis aguda o subaguda de etiología no clara. Cada vez se comunican mas casos de encefalitis herpética en niños cuya manifestación inicial es un síndrome opercular agudo que se caracteriza por una alteración del control voluntario de los músculos facio-gloso-faríngeos que conduce a parálisis orofacial, disartria y disfagia. Sólo en 1/3 de los casos existe una primoinfección concomitante (esta situación es la habitual en niños), en los otros casos se considera que se produce una reactivación del virus herpes latente.

  El análisis del LCR clásicamente contiene un aumento del número de leucocitos , aumento del número de linfocitos y de la concentración de proteínas. Hay frecuentemente hematíes que reflejan la naturaleza necrótico hemorrágica de las lesiones cerebrales. No obstante en los primeros días de la enfermedad el LCR puede ser normal o contener un discreto predominio de leucocitos polimorfonucleares. Una determinación de interferón-alfa en LCR puede aportar datos de valor en los estadios iniciales de la encefalitis herpética. No obstante la determinación de DNA a herpes simple utilizando PCR se considera en la actualidad la prueba mas sensible para el diagnóstico, con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 99%. Se han descrito falsos negativos de la prueba de PCR, en particular en aquellos casos donde el recuento de leucocitos inicial o la concentración de proteínas en LCR son bajos.

El diagnóstico serológico de encefalitis por herpes simple se puede realizar comprobando la presencia de IgM en LCR que se hace patente tras 10-15 días después del inicio de la enfermedad.

Las técnicas de imagen disponibles para detectar lesiones cerebrales en niños con encefalitis herpética incluyen: TC de cráneo y resonancia  magnética. La TC de cráneo puede ser normal el primer día de enfermedad, mas tarde puede demostrar la presencia de lesiones. Las lesiones habitualmente encontradas incluyen lesiones necróticas en región medial de los lóbulos temporales, ínsula y región de la órbita de los lóbulos frontales. Especialmente en los niños, la afectación de regiones extratemporales puede observarse en el 40% de los casos, aunque sólo en 9-15% de los adultos. La lesiones talámicas han sido repetidamente descritas en niños, acompañadas de lesiones operculares en relación con la existencia de numerosas conexiones tálamo-corticales.

El EEG es una técnica muy sensible para detectar un proceso de tipo encefalítico, en especial cuando las primeras técnicas de imagen son normales. Aunque no existe un patrón patognomónico de encefalitis herpética, si es habitual observar un patrón focal o difuso de ondas o puntas con lateralizaciones epileptiformes periódicas.

Dos ensayos clínico parecen encontrara que el aciclovir es superior a la vidaravina en reducción de la morbilidad y mortalidad. Se recomienda una dosis de 10 mg/Kg/8h (IV) durante 10 días en adultos. En niños esta dosis parece ser insuficiente y se recomienda una dosis de 15-20 mg/Kg/8h durante 15-21 días. La determinación de DNA viral por PCR en LCR puede indicar la replicación viral activa y la necesidad de no suspender el tratamiento con aciclovir.

En los estudios publicados las secuelas neurológicas mas frecuentes han sido las disfunciones neuropsicológicas y retrasos en el desarrollo, alteraciones del lenguaje, epilepsia y trastornos motores focales. La posibilidad de que tras la curación de un episodio inicial de encefalitis se puede reactivar el virus en el SNC y dar origen a nuevas lesiones necróticas es una posibilidad que ha sido docuemntada por diversos autores, avalada por la determinación de DNA por PCR y aumento del interferón alfa en LCR. Dichas reactivaciones pueden ocurrir días, semanas o años después de suspender el tratamiento con aciclovir. Estas situaciones se han querido explicar por una predisposición de base genética derivada de alteraciones en los receptores Toll-Like. En algunos casos, tras varios meses después de la encefalitis por herpes virus se puede detectar un deterioro neurológico con desarrollo de movimientos coreoatetósicos; el pronóstico en estos casos es malo y los movimientos extrapiramidales persisten durante meses o años. La respuesta al tratamiento con corticoides, inmunoglobulinas y tratamiento inmunosupresor puede ser variable. Otros procesos mediados inmunológicamente afectan a la sustancia blanca después de una encefalitis herpética y que podrían encuadrarse entre las encefalomielitis agudas diseminadas, se trata de un proceso desmielinizante que afecta ala sustancia blanca después de infecciones virales o de vacunaciones.

Dr. José Uberos Fernández