Propofol alternativa útil en el tratamiento del estado convulsivo

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 23 de Marzo de 2005)

   Se define el estado convulsivo como aquella crisis epiléptica que dura más de 30 minutos o crisis recurrentes de más de 30 minutos de duración sin recuperación completa de la conciencia entre las mismas. El estado de crisis tónico-clónicas generalizadas puede presentarse como series de crisis tónicoclónicas generalizadas sin recuperación de conciencia entre ellas o con una breve fase tónica seguida de una fase clónica prolongada.

La mortalidad del status epiléptico ha disminuido en los últimos años como consecuencia de los mejores cuidados médicos, situándose en series recientes
en torno al 3.6-7%. El pronóstico es peor en los casos sintomáticos, en los pacientes de menos de 3 años de edad (probablemente porque a esta edad es más frecuente el status epiléptico sintomático) y en los status de larga duración.

Fármacos disponibles para el tratamiento son:

• Diazepán. (Valium® Amp: 2 cc = 10 mg):  Su efecto es inmediato pero de corta duración (sólo 15-20 minutos) por lo que las convulsiones pueden recurrir a los 20-30 min (20% de los casos). Por esta razón, aunque las convulsiones cesen debe emplearse a continuación un segundo fármaco de vida media larga. A este propósito se emplean el fenobarbital o la difenilhidantoína, aunque la mayoría de los autores prefieren ésta última porque es menos probable que interactúe con el diazepán para producir depresión respiratoria. El diazepán puede emplearse por vía rectal (Stesolid® canuletas de 5 y 10 mg). Alcanza niveles eficaces en dos minutos con un pico a los 6 minutos. Esta vía es ideal para el tratamiento en atención primaria. La vía intramuscular es muy lenta en su absorción y no se recomienda para el tratamiento del status.
• Lorazepan. Tiene una eficacia y rapidez de acción similares a las del diazepán y un efecto más duradero, lo cual, si las crisis ceden, evita tener que administrar posteriormente otro fármaco para mantener el control. Por esta razón muchos lo consideran el tratamiento de elección. La dosis i.v es de 0.1-0.2 mg/kg (máximo 5 mg) a pasar en unos 2 minutos. Puede repetirse a los 15 minutos.
• Midazolam. (Dormicum® amp 3cc=15mg)
  Puede emplearse por vía rectal, intranasal e i.v en dosis única o en perfusión continua. Ejerce su acción rápidamente y su vida media es muy corta (menos de 1 hora). Ya hemos hablado de él en las crisis convulsivas del recién nacido.
• Fenitoína. (Fenitoina Rubio® amp: 5 cc = 250 mg): Es muy efectiva en el control del status pero tarda unos 20 minutos en hacer efecto, por ello no debe emplearse como agente inicial. Tiene una vida media larga (24 h), que la hace ideal para mantener el control de las crisis una vez éstas han cedido con un fármaco de acción más rápida como el diazepán.

• Fenobarbital (Luminal® Amp. de 1 ml= 200 mg): El efecto se produce en 10-20 minutos, la vida media es larga. La dosis de mantenimiento es de 5 mg/kg/d., comenzando 12-24 h. tras la dosis inicial. La combinación de fenobarbital y diazepán aumenta el riesgo de depresión respiratoria.
• Tiopental (pentothal) y pentobarbital. Son fármacos liposolubles de acción rápida y menor duración de acción que el fenobarbital. Para administrarlos se precisa intubación y ventilación mecánica. Producen depresión cardiaca con hipotensión arterial que a menudo requiere el uso de dopamina. Durante su empleo debe monitorizarse el EEG.

En la Tabla 1, se recoge la actitud terapéutica actual del estatus convulsivo.

En el estatus convulsivo refractario J. P. van Gestel, Blusse van Oud-Alblas HJ, M. Malingre, F. F. Ververs, K. P. Braun, and O. van Nieuwenhuizen. Propofol and thiopental for refractory status epilepticus in children. Neurology 65 (4):591-592, 2005 encuentran igual de efectivo el propofol que el tiopental. Proponen una dosis de  choque de 1-2 mg/Kg, seguido de una perfusión de 1-2 mg/Kg/h. sin exceder los 5 mg/Kg/h. En A. O. Rossetti, M. D. Reichhart, M. D. Schaller, P. A. Despland, and J. Bogousslavsky. Propofol treatment of refractory status epilepticus: a study of 31 episodes. Epilepsia 45 (7):757-763, 2004, ya se proponía el propofol como una alternativa útil a los barbitúricos en el tratamiento del estado epiléptico.

  Dr. José Uberos Fernández